О фальшивой тугоухости и пенсии «по ушам»

Антон Никольский
О фальшивой тугоухости и пенсии «по ушам»
Мы продолжаем разговор с руководителем Научно-исследовательского Центра профпатологии и гигиены труда гражданской авиации ФБУ «Центральной клинической больницы гражданской авиации», кандидатом медицинских наук Еленой Аденинской. На этот раз мы побеседовали о том, почему зарубежный опыт диагностики нарушений слуха до сих пор не востребован в России, зачем профпатолог и сурдолог должны работать в единой связке, чтобы прояснить клинику профзаболеваний, и почему летчики нередко пытаются избежать объективной диагностики.

- Елена Евгеньевна, вы говорили о том, что у нас в стране при экспертной оценке заболеваний слуха нередко случается, как гипердиагностика, так и гиподиагностика – в зависимости от интересов обратившегося к специалистам работодателя или работника…

- Каждый специалист отвечает за свое заключение и несет за него юридическую ответственность. Проводя экспертизу связи заболевания с профессией, мы должны быть абсолютно уверены в вынесенном решении, каждый вывод и заключение в проведенной экспертизе должен быть подкреплён доказательством на основании научных исследований.

Замечательно, что сегодня есть сознательные люди, которые обращаются к нам за помощью и советом, консультируются. Появились медицинские службы, которые готовы работать так, как работает весь мир. Ведь сегодня вся передовая западная медицина опирается на доказательную базу. Настоящий врач и эксперт, всегда должен знать опыт коллег, и интересоваться научными исследованиями, а лучше, если он занимается наукой сам.

- Это в основном отечественные исследования или зарубежные?

- У нас в Российской Федерации подобных исследований нет в принципе. Мы недавно опубликовали систематический анализ литературы и, к сожалению, именно работы о членах летных экипажей отсутствуют. Если и есть эпидемиологические работы, то они носят исключительно описательный характер. А работы, которые имеют высокую степень доказательности, пока существуют только за рубежом.
С другой стороны, люди везде одинаковы, и вредные факторы воздействуют на них одинаково – и на американца, и на итальянца, и на русского.

- То есть, можно сказать, что в сложившейся ситуации не только можно, но и нужно опираться на опыт зарубежных коллег?

- Конечно, ведь зарубежные коллеги работают над теми же проблемами. Но проблема диагностики профзаболеваний их уже не интересует: они давно ее решили. Их интересует только профилактика. Мы же пока не можем правильно диагностировать, какова клиника профзаболеваний никак не определимся, какой классификацией пользоваться – невозможно сравнить исследования разных авторов, у всех различные подходы к оценке нарушения слуха.

- Каким образом проводятся эти точные исследования?

- Есть целый ряд аудиологических методик, используя которые, можно доказать либо опровергнуть ранее проведенные исследования. Это очень важно, потому что мы встречаемся как с гиподиагностикой, например, при желании скрыть имеющиеся нарушения слуха, для продолжения лётной карьеры, так и с гипердиагностикой, например, при желании работника завершить работу с более значимыми изменениями слуха, с целью улучшения материального положения на пенсии.


Проверка слуха

- Почему, в таком случае, мы не можем перенять зарубежный опыт. Что препятствует взять их диагностические системы за основу?

- Ничего не препятствует. Мы рабочей группой проанализировали зарубежный опыт – клинические рекомендации, имеющие высокую степень доказательности, которую давно используют за рубежом, и адаптировали эту информацию к нашим реалиям. Потому что у нас разные нормативные и правовые базы, и просто «списать» зарубежный опыт, чтобы он работал у нас в стране, невозможно. В конце 2015 года мы уже выпустили федеральные клинические рекомендации по потере слуха, вызванной шумом. В 2016 году они были опубликованы в 3-м номере журнала «Медицина труда и промышленная экология». В настоящее время мы переработали эти рекомендации в новом формате – передали для утверждения главному внештатному профпатологу. Но, к сожалению, до сих пор эти рекомендации «не пошли в массы», специалисты по ним не работают. Более того, мы встречаем некоторое внутреннее сопротивление.

- Откуда это сопротивление, чем оно обусловлено?

- У нас принято, что под документом должна стоять чуть ли не подпись президента – только тогда он будет считаться документом. И почему-то совсем другое отношение к исследованию, разработанному группой ведущих специалистов по конкретной патологии, опубликованному в серьезном издании, подтвержденному двумя ассоциациями врачей, главным отоларингологом и главным профпатологом страны… Этот факт трудно объяснить.

- Очевидно, под документом нужны подписи руководителей Минтруда и Минздрава?

- Да, к сожалению, у медицинских специалистов закрепилось четкое представление о документе, если нет печати Минздрава, эти рекомендации имеют необязательный характер. При этом мы имеем очень качественный документ, и, если бы мы сегодня по нему работали, то 70 процентов проблем, связанных с диагностикой, не было бы.

- Процесс правильной диагностики на деле тормозится бюрократическими процедурами? Это единственная проблема?

- Есть и другая проблема. Отсутствует координация профессиональной деятельности врачей оториноларингологов и профпатологов в области диагностики, экспертизы связи заболевания с профессией, профилактики и лечения потери слуха, вызванной шумом, что требует разработки и реализации единых программ последипломного образования для специалистов, принимающих участие в оказании первичной и специализированной профпатологической помощи.

Научные исследования, проведенные врачами-оториноларингологами, отличаются глубоким и всесторонним клиническим обследованием пациента, включая полный спектр аудиологического обследования, выявление доклинических признаков заболевания, дифференциальную диагностику с четким обоснованием характерных признаков выявленных нарушений со стороны слухового анализатора. Вместе с тем, врачи-оториноларингологи недостаточно, на наш взгляд, уделяют внимания обоснованию шумовой этиологии заболевания. Сам факт работы в «шумоопасной» профессии, т.е. предполагаемый или фактический контакт с производственным шумом без учета фактических уровней его воздействия и кратности превышения гигиенических нормативов, они нередко рассматривают как достаточное основание для отнесения выявленных нарушений слуховой функции к профессиональным. Врачи-профпатологи четко проводят экспертизу связи заболевания с профессией, однако при этом обследование органа слуха сводится, как правило, к единичному аудиометрическому исследованию в конвенциональном диапазоне частот без подкрепления полученных данных объективными методами исследования и качественной дифференциальной диагностики.

Конечно, при осмотре профессиональных больных не все врачи спрашивают у пациента: «А кем вы работаете?»

В настоящее время есть немало центров профпатологии, в которых нет отоларингологов. Этим центрам приходится направлять работников к сурдологу в поликлинику, врач-специалист занимается лечением детей, острой патологии требующей неотложного вмешательства.

- То есть, можно говорить, о незаполненной нише, в которой встречаются интересы узкопрофильных специалистов, где одни без других не могут. А какие вы видите пути преодоления этой проблемы?

-В качестве примера решения проблемы можно привести Центральную клиническую больницу гражданской авиации, где в авиамедицинский блок входит центр профпатологии, Центральная врачебная экспертная летная комиссия и отделения восстановительного лечения и экспертизы лётного состава. Преимущество состоит в том, что все специалисты – профпатологи, сурдологи, оториноларингологи, неврологи, авиационные специалисты и др. обследуют одного работника, принимают совместное решение, собирают консилиумы, имеют возможность друг у друга учиться. Совместно принимать решение о допуске в профессию, как с позиции безопасности полётов, так и с позиции контакта с вредными фактором. Работник один, и решение должно быть единым и согласованным. Имея 20-летний стаж работы в этой области, я только сейчас, работая в Центральной клинической больнице совместно с авиационными специалистами, поняла, какое это сотрудничество дает преимущество в работе.

Поверьте, специалистам на местах эти нюансы абсолютно не ведомы. Поэтому необходимы профильные центры, подобные нашему – с конкретной специализацией и наличием квалифицированных специалистов.

- С какими еще проблемами приходится сталкиваться вашему центру?

- Пожалуй, немаловажную роль играет некоторое сопротивление, которое мы пока встречаем со стороны наших потенциальных пациентов. Не все хотят приходить к нам на обследование, поскольку понимают, что если на самом деле тугоухости нет, то мы такой диагноз никогда не поставим. Истина для нас превыше всего.
Также существует сопротивление коллег профпатологов из других Центров профпатологии. К примеру, если мы проводим экспертизу связи заболевания с профессией, и скрупулёзно на 13 листах обосновываем, почему заболевание у данного работника не является профессиональным. Недовольные данным решением работники идут в другой центр профпатологии, где обоснование специалистов укладывается в несколько строчек, о том, что клиника типичная, соответственно – заболевание профессиональное. И такие случаи, к сожалению, не единичны.
  
- Возможно ли вменить работникам в обязанность проходить вашу экспертизу вместо комиссий, которые делают гипердиагностику?

- Сегодня каждый человек имеет право обратиться в любое учреждение по собственному выбору. В приказе Минздрава № 911 указано, что приоритет должен быть отдан специализированным центрам профпатологии. Но это определение допускает возможность обращения и в неспециализированное учреждение.

- Допустим, получает пилот желанную пенсию «по ушам», а руководитель узнаёт, что диагностировано профзаболевание. Как работодатель может защитить себя?

- У него есть право обратиться в суд. Вообще, занимаясь досудебной экспертизой связи заболевания с профессией я часто встречаюсь с тем, что российские работодатели не знают своих прав, не понимают, какова на самом деле ситуация в сфере диагностики, экспертизы. Мы готовы провести любую независимую экспертизу, кто бы ее ни заказал – работник, работодатель, ФСС или другие социальные партнеры.

31.07.2017